腿痛、腰伸不直，不一定是腰突惹的祸

    　　近日来门诊看病的张先生，让人印象颇为深刻，老远就看到他表情苦闷，半屈着腿，弯着腰向诊室走来，待他坐下后听他详述自己的病情：前天晚上，张先生在一次偶然抬脚动作之后，听闻“咔”的一声，便觉得下肢疼痛，腰不能伸直，疼痛持续不减，影响睡眠，只得来医院就诊。

    　　时下症见，右下肢后侧疼痛，休息不能缓解，腰不能伸直，行走时屈曲，腰部无疼痛，查体可见腰骶部压痛，右侧直腿抬高试验阳性

    　　腿疼病因众多，诊断明确是关键

    　　1)骨关节炎

    　　此为骨科的常见病，疼痛部位主要在关节区，患者常诉关节有喀喇音，走路时感疼痛，休息后好转，久坐久站时觉关节僵硬，走动及放松肌肉可使僵硬感消失。症状时轻时重，甚至每天可有差别。

    　　2)糖尿病

    　　糖尿病患者长期处于高血糖的状态，其所致各种病理生理改变而导致的神经系统损伤，出现糖尿病周围神经痛，其表现为对称性肢端感觉异常，出现疼痛、麻木、痛觉过敏、异常性疼痛、灼热、针刺感等，往往从远端脚趾上行可达膝上，疼痛症状常呈“袜套”、“手套” 状分布。

    　　3)腰椎间盘突出症

    　　长期从事重体力劳动、抬重物时用力过猛，剧烈运动、过劳等损伤导致椎间盘纤维环破裂，髓核组织从破裂组织中脱出，刺激或压迫脊髓、神经根而产生下肢感觉异常，通常表现为慢性、反复发作的单侧或双侧大腿、小腿以及足部的疼痛或麻木，同时伴有腰部疼痛、不适等症状。

    　　4)下肢动脉闭塞症

    　　由于下肢动脉管壁弹性变差、硬化，管腔狭窄、堵塞，引起下肢局部血液供应不足，一般行走100米以内就感到患肢疼痛、麻木，必须停下休息片刻方可继续行走，这种症状称“间歇性跛行”。

    　　5)血栓闭塞性脉管炎

    　　病变主要是肢体中小动脉及浅表静脉的慢性炎症，逐渐发展为血栓，使患肢血流不畅。患者感到脚部麻木、发凉，走路时小腿麻痛，甚至引起跛行。

    　　另外，长期缺钙也可产生腰腿酸痛，手足麻木;巨幼细胞性贫血患者，可使周围神经系统损伤和功能障碍，亦可出现肢体远端针刺感、麻木感以及走路不稳、踏地如踩棉花感等一系列周围神经变化的症状。

    　　上述疾病所导致的下肢疼痛的具体表现各有特点，往往可通过患者的病史，症状、体征鉴别。张先生否认糖尿病病史，结合张先生疼痛特点以及明确的外伤史，大部分的疾病可以得到排除，范围锁定在脊柱相关疾病。

    　　部位不同，神经定位须准确

    　　不同神经根节段所支配的感觉区不同，下肢皮肤感觉节段性神经分布如图所示：

    　　患者感觉疼痛的区域主要在下肢后侧至足背外侧，考虑为S1、S2神经受累。

    　　结合患者有明确的外伤史(抬腿)，初步判断病位在骶区。随即行影像学检查：

    　　根据患者的影像学检查评估患者骨盆移位情况：

    　　由张先生的骨盆X线来看，右侧髂前上棘略高于左侧，左侧骶髂关节间隙明显变窄，右侧增宽。综合分析，骶骨右侧向后上旋转移位，从而压迫S1、S2神经。

    　　方法得当，显疗效

    　　嘱患者俯卧在床，对骶骨进行锤正复位，根据骶骨移位的方向，可将锤正点设在右侧骶骨，予一向前下方的力，迅速解除对骶神经的压迫，患者一站起来就发现腰能伸直了，随后以八髎为主穴进行针刺治疗，松解腰骶部肌肉，重建骨盆区平衡，症状随即缓解，顿时神清气爽。

    　　混淆视听，“腰突“鉴别很重要

    　　大部分的下肢疼痛麻木的病人，排除其他内科疾病后，较易被考虑为腰椎间盘突出引起坐骨神经刺激或压迫，医生也习惯性地给患者拍个腰椎X片，有些患者影像学检查提示确实存在腰椎间盘突出的问题(比如张先生的L4/5椎间盘突出)，于是从“腰”论治，针灸、吃药甚至手术，效果往往不甚理想。

    　　应当如何鉴别?

    　　1、睡觉时症状加重还是缓解?

    　　腰椎间盘突出(休息时可缓解)

    　　患者在站立或行走的时候，身体的重量压在椎间盘上，椎间盘所受到的压力增加，对外的张力增加，椎间盘对周围神经的刺激和压迫加重。平躺时，椎间盘所受压力减小，对周围神经的刺激和压迫亦随之减小，故而症状减轻。

    　　骶骨错位——骨盆旋移症(休息时不能缓解)

    　　患者在走的时候骨盆在不断变换体位，症状可得到缓解，平躺时两侧位置不同，骨盆附近肌肉所受到的张力不同，故而症状反加重。

    　　2、坐着弯腰痛还是站着弯腰痛?

    　　坐下时，骨盆相对固定，骨盆活动减少，症状减轻。无论是站着还是坐着，腰椎的活动范围及幅度均无改变，两种情况下症状都不会有所缓解，因此坐着弯腰症状减轻则病位在骨盆，若无改善，则病位在腰椎。

    　　心得：骨盆作为人体中轴的基底，具有呈上启下的作用，而骶骨作为骨盆的重要组成部分，更应当引起我们重视，我们临床上治疗腰椎病，时而有效、时而无效甚至加重，跟我们忽视了骶骨有很大的关系，因此，在治疗脊柱病时，不能单看颈腰椎的问题，必须增加对骶椎的重视程度，减少误诊、漏诊的可能。