福州骨质疏松患者的胸腰椎骨折固定方法

一、传统方法

有经验的脊柱外科医生已经意识到了骨质疏松症患者存在固定失败的风险，过去对于有不稳定胸腰椎骨折的骨质疏松症患者，建议支具固定治疗或者卧床休息，但是并发症发生率较高，如肺炎、血栓栓塞、压疮。选择手术内固定治疗常采用多点固定以降低内固定失败的风险。而且他们强调以下因素，螺钉的长度、螺钉的直径、双皮质螺钉固定和置钉适宜位置。也有学者报道采用椎弓根螺钉加用椎板钩可以增强骨质疏松骨折的固定强度(图10-1)。但是，这项技术并没有被广泛地应用，因为在相同节段使用钛棒连接的难度较大。此外，应用上椎板钩会降低融合节段与脊柱移行区域的稳定性。

过去10余年，可膨胀螺钉应用于骨质疏松性脊柱椎弓根的固定。术中虽然耗时，但是较新的临床报告证实膨胀螺钉能够降低骨质疏松患者螺钉松动的风险。

68岁伴有类风湿性关节炎和骨质疏松症的老年女性患者L2压缩骨折，尝试进行椎体后凸成形术。a，b.影像学检査显示存在退行性脊柱侧凸和脊柱前移。c.MRI检查显示多个区域存在狭窄需要进一步减压。患者的治疗包括：L1-L5后路减压，L2椎体次全切除，T10-S1后路融合，同时使用磷酸钙骨水泥以增强椎弓根螺钉的固定强度。d，e.术后4年随访，X线平片显示固定良好且X线得到明显改善。

二、理论选择

目前有较多学者更关注于在螺钉上使用涂层材料来增强骨质疏松椎体的固定强度。Fini等发现对于骨量减少的羊的椎弓根的固定使用钛制羟基磷灰石(HA)涂层螺钉可以增强固定的强度。虽然羟基磷灰石螺钉为骨质疏松疰的固定提供了希望，但是需要花费大量的时间来证实其有效性。目前临床实践中不建议采用羟基磷灰石涂层螺钉进行固定。

也有些研究者比较关注骨质疏松脊柱固定中棒的材料。理论上，应用柔软材料制作的棒可以吸收部分张力。但是目前还缺乏相应的理论研究。有研究报道，全聚醚醚酮树脂(PEEK)构造的椎体在次全切模型中可能会丢失过多的旋转稳定性。这可能是未来研究的一个热点。

三、骨水泥强化螺钉

较近，骨水泥强化的椎弓根螺钉备受关注。基本含义是在椎弓根螺钉周围增加骨水泥覆盖，使应力分散以致相邻的骨小梁不会失去把持力(松动或者拔出)。临床上使用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)可以取得稳定固定的效果。目前多项研究证实，这项技术可以增强骨质疏松椎体2～5倍的抗拔出力，而使用其他的生物活性材料(如硫酸钙或磷酸钙)也可以取得类似的效果。

随着使用骨水泥强化的椎弓根螺钉经验的增加，这项技术的使用包括2个方面。首先，准备好导孔，将骨水泥注人导孔内，较后将实心螺钉置入到椎弓根内(图10-2)。其次，将中空的螺钉通过导针置入椎弓根。将骨水泥注入中空的螺钉，通过侧窗溢出形成骨水泥覆盖物(图10-3)。这2种方法都可以有效地增加骨质疏松骨质的把持力，但是将骨水泥通过中空螺钉注入可能更安全些，降低了骨水泥外溢进入椎管内的风险。因为通过中空螺钉注入骨水泥还没有得到美国食品及药品管理局(FDA)的批准，在美国外科医生仅限于使用上述第一种方法(图10-1)。

图10-2 a.使用标准手锥钻出一个导孔。b.导孔预先攻丝。c，骨水泥通过 Jamshidi 细针在低压下将骨水泥注入导孔。d.置入标准的实心椎弓根螺钉

图10-3 a使用标准手锥钻出一个导孔。b.置入中空有侧孔的螺钉，术中根据具体情况选择是否使用导针。c.通过与螺钉相连的注射器注入骨水泥。d.骨水泥限制在螺钉侧孔的区域

另外其他置入椎弓根螺钉的方法也可能会增强骨质疏松椎体的固定强度。有研究报道，将螺钉的尖端朝向上终板，并用骨水泥加强，注射骨水泥之前拔出螺钉通道可以提高固定的效果。此外，螺钉尖端使用浓缩骨水泥也可以增强固定强度。

使用骨水泥强化的椎弓根螺钉理论上存在风险。包括骨水泥外渗进人静脉系统导致栓塞，外渗进人椎管内导致神经损伤，还有外滲进入临近的椎间盘。虽然目前还没有大样本的有关骨水泥强化螺钉的证据来描述该技术的风险，但是根据个人经验，该技术的风险是可控的。

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